Com construïm un indicador

Alguna vegada ens han preguntat com es fa un indicador. Darrere hi ha una feina i tot un procés de treball. Com totes les receptes, necessiten temps, paciència i cuinar-se a foc lent.

En la creació d’un indicador hi intervé força gent que forma un equip heterogeni i multidisciplinar: professionals clínics, informàtics, documentalistes, estadístics… Això sí, per fer un indicador el procés segueix sempre aquestes fases:

Proposta d’indicador

Els indicadors no surten per si sols, sinó que la majoria neixen a través de peticions. Una de les principals fonts  és a través dels mateixos professionals. A SISAP-ECAP hi trobareu l’apartat “Proposa’ns nous indicadors”. Se t’obrirà un formulari que hauràs d’omplir amb la informació imprescindible per a que el valorem i hi treballem. Un cop ens arriba, ens hi comencem a endinsar en profunditat.

Definició de l’indicador

Aquesta etapa és la principal en el procés de creació d’un indicador. S’hi estableixen les pautes bàsiques i se li dona forma. El més important de tot és definir exactament i amb el màxim detall possible què es vol mirar (numerador) dins de quin conjunt de població (denominador). Un cop delimitats aquests paràmetres, comença una fase de recerca bibliogràfica exhaustiva. Cal mirar què es diu a la literatura sobre el tema, veure quines recomanacions hi ha i quin grau d’evidència tenen. És primordial que els indicadors estiguin definits en base a evidència científica i segueixin recomanacions sòlides de pràctica clínica. Un bon indicador permet mesurar l’adequació de la pràctica clínica als criteris establerts a la literatura. També es mira la factibilitat i els possibles efectes secundaris.

Quan donem per acabada aquesta fase, tenim un numerador, un denominador i les seves respectives exclusions.

Estudi d’operabilitat

Un cop tenim el marc teòric de l’indicador, cal veure si és traslladable en el dia a dia de la consulta. Un equip de professionals clínics es dedica a comprovar si la informació que es vol obtenir (el numerador) es pot (i cal) registrar de forma estructurada a l’ECAP. Si és el cas, també analitzen quantes maneres diferents hi ha de fer aquest registre. És important adaptar-se a les pràctiques que es duen a terme i intentar no crear indicadors que fomentin un registre excessiu d’informacions, facin gastar més temps del necessari fent clics a diverses pantalles, facin demanar proves o caure en un acarnissament terapèutic.

Si durant aquesta etapa no es veu que hi hagi una manera establerta de mesurar estructuradament el numerador, poden passar tres coses: l’indicador es descarta, es deixa en espera fins a disposar de la informació per poder-lo aplicar o es redefineix.

Explotació de dades

Aquesta part ja és purament informàtica. A través de les taules i bases de dades del sistema es fa la recerca d’informació que s’ha especificat i se n’obtenen uns resultats. L’arquitectura del warehouse de dades i el llenguatge informàtic per accedir-hi dependrà també del tipus d’informació que es necessiti. A través del recompte i suma de registres s’obtenen les n de numerador i denominador que es fan servir per calcular els resultats. Aquests processos requereixen un cert temps, ja que es treballa amb gran quantitats de dades, de manera que no és un procés immediat. Un cop s’obtenen els resultats, es processen i s’envien a la següent fase per seguir-los treballant.

Visualització

En aquest punt l’indicador ja és tècnicament operatiu i cal col·locar-lo en algun lloc per a que es vegi. En el cas dels indicadors de pràctica clínica que veuen els professionals, s’incorporen a SISAP-ECAP, a la pestanya corresponent i dins de la bateria d’indicadors als que es refereixi. En el cas dels indicadors destinats a les direccions d’equips, es fa el mateix procediment. Un cop introduït, també afegim la seva informació en una fitxa d’UMI que queda linkada a la pàgina web des d’on s’hi veuen els resultats.

Validació i revisió

Un cop està tot a punt, els indicadors es publiquen per a que siguin visibles a grups reduits de professionals que validen durant un temps determinat. Durant aquest període, els professionals poden revisar que la informació sigui coherent i que els pacients que apareixen als llistats (si n’hi ha) ho facin de manera correcta. En el cas que aparegui alguna incidència o els resultats no reflecteixin la realitat de la pràctica clínica, s’hi torna a treballar en la fase que sigui necessària per mirar de corregir-ho i es validen altre cop. 

Publicació

Un cop passat el període de validació, que varia en funció de cada indicador, s’afegeix a les pantalles de visualització de tots els professionals. La gran majoria d’indicadors que publiquem, en el moment que apareixen són informatius i no tenen puntuació de cara a l’EQA.

Seguiment

A partir d’aleshores comença el període de seguiment i anàlisi. Pot donar-se el cas que hi hagi alguna incidència que s’hagi passat per alt durant l’etapa de validació, ja sigui per algun cas concret aïllat o algun fenòmen poc replicable. En aquests casos, podeu fer servir la bústia per fer-ne un seguiment i notificar-ho.

Però els indicadors també han d’estar preparats per adaptar-se als canvis, ja que la forma en què estan calculats o definits pot canviar. Per exemple, amb el canvi de codificacions diagnòstiques a CIM-10-MC en alguns indicadors podia variar el denominador i modificar els resultats. O, per exemple, en el pas del mòdul d’ASSIR a la intel·ligència activa cal veure que els indicadors segueixin tenint uns resultats coherents amb la pràctica clínica.

Els avisos clínics, protagonistes d’un article de recerca

En posts anteriors ja us hem parlat dels avisos clínics. Són una de les diverses eines d’ajuda a la pràctica clínica que hem desenvolupat durant els anys. Es tracta d’un sistema de recordatoris clínics basats en la detecció de situacions clíniques rellevants. Amb aquesta eina, quan el professional assistencial accedeix a la història clínica o consulta l’agenda del dia, pot veure si el pacient té alguna situació clínica millorable (com, per exemple, pacients a qui cal controlar la tensió arterial, l’hemoglobina glicada o donar algun tractament determinat, sempre en funció de les patologies).

En relació amb els avisos, ens agradaria compartir amb vosaltres un article que s’ha publicat a la revista BMC Medical Informatics and Decision Making. S’hi explica l’assaig clínic que vam dur a terme fa uns anys per avaluar l’efecte dels avisos. S’hi detallen els resultats principals i us convidem a llegir-lo aquí (Coma, E., Medina, M., Méndez, L. et al. Effectiveness of electronic point-of-care reminders versus monthly feedback to improve adherence to 10 clinical recommendations in primary care: a cluster randomized clinical trial. BMC Med Inform Decis Mak 19, 245 (2019) doi:10.1186/s12911-019-0976-8).

L’article detalla l’assaig que es va realitzar, on es va estudiar si els avisos clínics eren realment útils, maneres de mostrar-los i els resultats que s’hi van trobar. L’assaig va ser un estudi de sis mesos en el que haver-hi un grup de control tres subgrups d’intervenció. El grup de control no rebia avisos clínics, mentre que dintre dels tres subgrups, els professionals tenien accés als avisos clínics en tres formats diferents:  

• Un grup disposava només de la visualització dels recordatoris a la pantalla d’ECAP “Avisos del pacient” 
• Un altre tenia, a més, una marca visual en l’agenda del dia. 
• L’últim dels grups d’intervenció podia, a més dels dos punts anteriors, configurar els avisos clínics segons les seves necessitats. 
  

 El principal resultat de l’estudi va ser que el percentatge de millora en la resolució de les situacions clíniques rellevants del grup intervenció (el que rebia avisos clínics) respecte el grup de control (que no en rebia) va augmentar en un 20%. Si a més de llegir l’article voleu consultar en més detall el protocol d’aquest estudi, el podeu consultar en aquest enllaç.

Esperem que us resulti interessant!

Nova pestanya d’organització a SISAP-ECAP

A partir d’avui podreu veure una nova pestanya d’organització a les pantalles del SISAP-ECAP amb informacions sobre longitudinalitat i accessibilitat en forma d’indicadors.

La longitudinalitat en l’atenció és fonamental per establir relacions de confiança i empàtiques entre pacients i professionals de la salut. Tot i que es disposa de poca evidència, s’associa amb un augment de l’eficiència del sistema sanitari i de la satisfacció del pacient, amb un menor ús d’urgències i millor ús dels serveis sanitaris, a més d’una menor mortalitat, morbilitat i millor control de les patologies cròniques. 

En aquesta línia, trobareu dos indicadors: El primer, CONT0002, l’índex del proveïdor assistencial principal, mostra el percentatge de visites que ha fet un metge majoritari sobre el total de visites fetes en els pacients assignats. Un altre indicador per mostrar la longitudinalitat en l’atenció el trobareu en el VISUBA, percentatge de visites que els pacients fan en una agenda UBA.

Per la seva banda, les visites amb una accessibilitat adequada en el temps amb els professionals assignats dels pacients són clau de cara a la continuïtat i la longitudinalitat amb l’atenció. Els indicadors d’accessibilitat en 2, 5 i 10 dies ens mostren el percentatge de pacients que, si demanessin hora per visitar-se amb el seu professional de referència, podrien tenir-hi cita en un termini de 2, 5 o 10 dies respectivament (es tenen en compte les visites 9C en agendes UBA). Acompanyant els resultats hi trobareu també un gràfic evolutiu dels últims 12 mesos per veure l’estacionalitat de l’accessibilitat, ja que aquesta pot no ser lineal. En el cas d’exemple de la imatge, es pot veure un descens puntual en els indicadors durant un període de vacances.

Per més detalls de la definició dels indicadors, podeu seguir els enllaços a la web de definició dels indicadors. Esperem que us resultin d’interès i d’utilitat. 

Canvi en l’indicador EQA0306 – Millora de l’activitat física en pacients insuficientment actius amb FRCV

Què està passant amb l’indicador “EQA0306 – Millora de l’activitat física en pacients insuficientment actius amb FRCV”

Fins al març del 2019 la variable Activitat Física que servia per a la construcció d’aquest indicador tenia les següents opcions de registre en pantalla:

• 1.- Correcte
• 2.- Insuficient
• 3.- Sedentari

 A partir d’aleshores, es va introduïr un canvi des d’Ecap en el qual, seguint les recomanacions extretes del PAFES, es van modificar les opcions de registre de la variable Activitat  Física i es va afegir la variable Qüestionari CBPAAT d’activitat física. Amb aquesta variable, des de llavors es pot registrar l’activitat física del pacient amb les opcions:

• 1.- Suficientment actiu
• 2.- Insuficientment actiu

 

Amb aquest canvi de registre, des del SISAP es va adaptar l’indicador i se’n van modificar la descripció i les variables. Tot i això, des de llavors el denominador de l’indicador no ha parat de créixer mensualment. Això fa impossible, per la metodologia de càlcul d’indicador que utilitzem, recalcular-ne les metes i adaptar-les a la nova situació.

És per aquest motiu que aquest indicador (EQA0306 – Millora de l’activitat física en pacients insuficientment actius amb FRCV) a final d’any serà informatiu i els seus punts de l’EQA es reponderaran a la resta d’indicadors.

Què és el data science?

Segur que cada vegada més heu sentit a parlar d’un tema anomenat Data Science, sigui per referir-se a feines amb dades o qualsevol tasca que impliqui algun treball amb dades, taules o números. És un àmbit que està en creixement, o com a mínim ho sembla si ens mirem quantes vegades s’ha buscat a Google en els últims cinc anys

Segons el TermCat, (Centre de Terminologia de la Catalunya), el data science (o ciència de dades), és “ciència que es basa en l’extracció d’informació pertinent a partir de dades massives amb l’ajuda d’algoritmes i amb la finalitat de fer-ne anàlisis posteriors”. Si voleu una definició una mica més profunda, l’estadístic japonès Chikio Hayashi va fer-ne una de les primeres definicions i en va dir que “no és només un concepte sintètic on unificar l’estadística, l’anàlisi de dades i la metodologia per fer-ho, sinó també els resultats. Es basa en tres fases: disseny, recopilació i anàlisi”.

Com ja sabeu, portem més d’una dècada bussejant en mars de dades i oferint-vos indicadors, llistats i resultats per ajudar-vos en la vostra pràctica clínica diària. Repassant el procés que seguim per a crear indicadors, hem vist que no s’allunya tant de la definició que va fer Hayashi, tot i que de moment no tenim clar si posar-nos l’etiqueta de data scientists.

En la fase de disseny, els professionals assistencials defineixen quins elements ha de tenir l’indicador, quina informació pot ser rellevant per a l’anàlisi i quins elements de la pràctica diària s’han de tenir en compte per medir-lo, considerar la seva viabilitat i utilitat.

En la fase de recopilació, l’extracció i processament de la informació ens permet obtenir una sèrie de resultats i dades, que posteriorment es visualitzen a les diferents pantalles i aplicacions de les que disposem.

Per últim, en la fase d’anàlisi fem el seguiment dels indicadors i en monitoritzem els canvis, fem anàlisis descriptives de la informació, mirem de donar respostes a hipòtesis que ens plantegem o ens arriben, participem en informes o mostrem la informació a professionals assistencials i equips d’atenció primària per a que us resultin d’utilitat.

La bibliografia mostra que hi ha millores en la pràctica clínica a través de la retroalimentació de resultats i dades, de manera que seguim amb l’objectiu de seguir millorant, aportant informació de qualitat  i generar sinèrgies positives per a tothom.

 

Canvis en els indicadors ATDOM

Al llarg d’aquest 2019, arrel dels canvis en el catàleg de problemes de salut hi ha pogut haver canvis en alguns indicadors. Com us hem anat comentant, durant tot l’any n’estem fent el seguiment, monitoritzant els canvis que hi hem detectat i fent els ajustaments necessaris en cas que detectem errors o incoherències. Alguns codis diagnòstic poden agrupar-se ara de manera diferent i afectar registres que ja estiguessin fets, i pot, per exemple, fer incloure o excloure incorrectament pacients en alguns indicadors.

Hem detectat que això passa els indicadors d’ATDOM (Programa d’atenció domiciliaria), que han hagut de patir alguns canvis que han fet variar els denominadors i la definició que fem del concepte:

1.   Pel que fa el concepte ATDOM
2. Amb l’antic catàleg CIM-10 de diagnòstics, teníem en compte el codi Z74 i totes les seves subcategories (Z74.*) per definir el concepte ATDOM.
3. Amb la migració dels codis de l’ECAP, cada  Z74.* tenia el seu homòleg, però cap d’ells activava el programa ATDOM i donat que la situació ATDOM no és un diagnòstic clínic sinó una situació, no hi havia un consens de quin codi definia millor la situació del pacient ATDOM.
4.   Finalment, el mes d’octubre es va decidir que el codi Z74.9 activaria el programa ATDOM a ECAP i que seria l’únic codi  diagnòstic amb un THESSAURUS d’ATDOM.
5.   Paralelament, pel que fa l’indicador EQA0403 – Assolir un ambient segur a la llar en persones ATDOM: des de la direcció assistencial es va decidir a mitjans de febrer que la valoració de l’ambient segur a la llar s’havia de fer a tots els pacients ATDOM i no només aquells que estiguessin valorats com ATDOM amb risc de lesió.

Com sempre, si us trobeu amb alguna anomalia o canvi brusc de resultats en algun indicador, podeu comunicar-nos-ho a través de la bústia. Indiqueu-nos de quin indicador es tracta, expliqueu-nos el canvi que hagueu vist i detalleu-nos el cas.

Seguiment de la campanya de la grip

Segons Benjamin Franklin, les úniques coses segures a la vida són la mort i els impostos. Però, si mirem de ser una mica més optimistes, alguna més n’hi deu haver. Com per exemple, als finals d’octubre sempre passen coses: és la castanyada, Tots Sants, Halloween, acostuma a haver-hi un canvi d’hora, arriben les pluges, baixa la temperatura i s’acosta l’hivern.

I, a més, acostumen a ser les dates en les que comença la campanya de vacunació de la grip. Aquest any 2019 ha començat avui. Com cada any, teniu a la vostra disposició una sèrie d’eines per fer-ne un seguiment:

• Diagnosticat :  està permanentment activat, i podeu anar seguint la taxa d’incidència dels casos registrats de grip als EAP de Catalunya, a més de poder-los comparar amb anys anteriors.

• SeGrip: S’activarà la mateixa setmana que s’iniciï la campanya de vacunació i s’actualitzarà setmanalment fins a final d’any. Allà hi trobareu les cobertures vacunals per grups d’edat i equip d’atenció primària (EAP).

• Indicadors i llistats individuals de l’EQA:  s’activaran amb el darrer càlcul d’octubre. Es tracta dels indicadors de vacunació antigripal de l’EQA:
  
  • EQA-0501: Vacunació de la grip en majors de 59 anys 
  • EQA-0502: Vacunació de la grip població de risc 
  • EQA0712 – Cobertura vacunació antigripal en infants de risc
• Avisos clínics: s’activaran durant la primera setmana de novembre.  No s’activen just a l’inici de la campanya de vacunació perquè el seu objectiu és identificar aquells pacients que per alguna raó no s’han vacunat les primeres setmanes de la campanya.

Si voleu encara més informació, des d’aquest enllaç Podeu trobar documentació addicional sobre la vacunació antigripal que ha elaborat l’Agència de Salut Pública de Catalunya.

Hi pot haver diferències als indicadors segons les variables socioeconòmiques?

El 10 d’abril de 1912 va enfonsar-se el Titanic. Més enllà de pel·lícules i efemèrides, la història d’aquest famós vaixell ofereix diverses lectures i permet fer-ne reflexions extrapolables a altres àmbits. Per exemple, mirant els registres es poden detectar fàcilment diferències entre les víctimes del vaixell (Carroll & Smith, 1997). Si ens centrem en el cas de les dones, de les passatgeres que viatjaven en primera classe (els bitllets més cars, assequibles per ciutadans de rendes altes), en van morir un 3%. De les passatgeres que viatjaven en segona classe (bitllets menys cars), en van morir un 16%. Per últim, de les passatgeres de tercera classe (els bitllets més barats), van morir-ne un 45%. 

D’exemples com aquests en podem trobar moltíssims. Una vegada us vam explicar si la població amb menys recursos té més malalties. Ja fa dècades que hi ha un gran consens en considerar els determinants socioeconòmics com una variable d’estudi en les ciències. Hi ha bibliografia al respecte que també vincula els elements socioeconòmics com a determinants en salut (Adler, Boyce, Chesney, Folkman, & Syme, 1993; Antonovsky 1967; Bunker, Gomby, & Kehrer, 1989; Krieger et al., 1993; Marmot, Kogevinas, & Elston, 1987; Williams, 1990; Williams,& Collins, 1995).

Com ho tenim en compte, nosaltres? Segurament us soni el nom de MEDEA, us n’hem parlat alguna vegada. És un índex de privació compost que considera com a unitat d’anàlisi la secció censal (SC) es calcula a partir de 5 indicadors procedents dels cens relatius a l’ocupació i l’educació. L’AQuAS també té un índex socioeconòmic compost basat en diverses variables i que correlaciona molt amb el MEDEA, de manera que també és un bon element d’anàlisi. Què en podem fer nosaltres, amb això? Us en posem un exemple: en els indicadors de l’EQA d’Adults hem observat la relació entre la resolució dels indicadors i l’índex socioeconòmic, com en l’exemple que podeu veure en aquesta imatge.

En aquest gràfic, cada punt representa un equip. L’eix de les X és el valor de l’índex socioeconòmic i l’eix de les Y el percentatge de resolució de l’equip. Com més propers estan els punts a la línia ombrejada, major correlació hi haurà entre les dues variables (és a dir, que hi hauria millor resolució en els equips amb menys privació). Si voleu consultar-ne d’altres, podeu fer-ho en aquest enllaç i consultar més informacions. 

(Resolt) Problema tècnic al web Diagnosticat

Fa uns dies us vam comentar que el canvi de codis diagnòstics cap a CIM10-MC podia comportar algun problema a registres que ja estiguessin fets, i, per exemple, fer incloure o excloure incorrectament pacients en alguns indicadors.

En aquest cas, el web Diagnosticat va mostrar durant algunes setmanes dades errònies a causa dels canvis tècnics que s’han anat produint. En la majoria de dades epidemiològiques els resultats setmanals es mostraven a 0, fet que no s’ajustava a la realitat. Els resultats a dia d’avui ja es mostren correctament i també s’han resolt les càrregues anteriors, de manera que tota la informació que podeu consultar és correcta.

De tota manera, seguim treballant activament per monitoritzar els canvis, detectar i corregir les afectacions que es puguin donar amb aquesta actualització i poder-los resoldre amb la mínima alteració possible.

Producció científica destacada amb dades de SIDIAP

Periòdicament ens fem ressò dels articles publicats utilitzant dades SIDIAP. Pels qui no el conegueu, El gener de 2010, fruit de col·laboració el SISAP i l’IDIAP Jordi Gol es va desenvolupar el SIDIAP, el Sistema d’Informació pel Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària.

En aquest cas, l’estudi Statins Ineffective for Primary Preventionin Patients 75 Years or Older Without Diabetes, realitzat per investigadors del Grup Cardiocat de la redIAPP, format per professionals del grup d’Investigació en Salut Vascular de Girona (ISV-Girona) de l’Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol), de l’Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI) i de la Universitat de Girona amb dades SIDIAP ha estat reconegut per la Canadian Medical Association que publica la American Association of Family Physicians, en el Top 20 d’articles anuals en la categoria de Prevenció.

Anualment, un grup d’experts en medicina basada en l’evidència revisa sistemàticament més de 110 revistes d’investigació en anglès per identificar l’evidència que probablement canviï la pràctica d’atenció primària. El grup inclou metges en els camps de la medicina familiar, la farmacologia, la medicina hospitalària i la salut de la dona. En la revisió de 2018, l’article ha estat inclòs en el Top 20.

Es tracta d’una investigació amb una anàlisi de dades de prop de 47.000 persones de més de 75 anys, sense antecedents de malaltia cardiovascular, entre 2006 i 2015 fent servir dades SIDIAP. La principal conclusió, exposada en l’article reconegut, és que no hi ha evidència que doni suport a l’ús generalitzat de medicaments d’estatina per reduir el colesterol per prevenir malalties cardíaques i accidents cerebrovasculars en persones grans i molt grans. La investigació conclou que les estatines (fàrmacs utilitzats per controlar el colesterol) no s’associen amb una reducció de les malalties cardiovasculars o de la mort per qualsevol causa en persones sanes de més de 75 anys, però sí que són efectives en la reducció d’aquests riscos en persones grans que pateixen DM2.