Per què a l’EQA es demana que no portin estatines persones amb un risc cardiovascular (RCV) inferior al 5%?

Des del 2014, tenim un nou indicador, el de RCV baix amb hipolipemiants mal indicats on es demana que els pacients amb un RCV inferior a 5% de REGICOR no portin estatines per prevenció primària. En l’indicador no es tenen en compte aquells pacients a qui no se’ls pot calcular el RCV per l’edat, els que ja han tingut un event cardiovascular o pateixen situacions que requereixen un tractament de la dislipèmia especial com poden ser les persones amb HIV o hipercolesterolèmia familiar.

El comentari més habitual que rebem d’aquest indicador és: ‘Precisament perquè porta estatina que té el RCV inferior al 5%‘. Intentarem justificar per què creiem que l’indicador segueix essent vàlid. Segons la guia de l’ICS de dislipèmies, no s’ha de tractar una dislipèmia fins que el RCV de la persona és superior o igual al 10%. Si mireu l’algoritme, el primer que proposa és mesures higienicodietètiques durant 3-6 mesos i posteriorment, si no s’arriba a l’objectiu terapèutic, proposa iniciar estatines.

Suposem que el RCV de la persona que tenim al davant és del 10% (home de 60 anys, fumador, TA 135/85, sense DM2, colesterol total 250, HDL de 40 mg/dl) i als 3-6 mesos seguim igual i li posem l’estatina. Segons la guia de l’ICS, a la taula 8, les estatines tenen un límit a l’hora de baixar el colesterol LDL. Per exemple, mirant estudis de prevenció primària, la més potent és l’atorvastatina de 10 (CARDS) que baixa el colesterol LDL 46,3 mg/dl. Per tant, si li donéssim l’estatina més potent (no hi ha estudis amb simvastatina 20-40), ens baixaria el colesterol LDL de 250 a 204 mg/dl i el seu RCV passaria a ser del 7%.

Si fem simulacions tals com aquesta, en cap cas només amb estatines podrem baixar el RCV per sota de 5%. Si el pacient tingués el RCV per sota de 5% seria perquè a més del tractament farmacològic ha deixat de fumar, i per tant, s’hauria de revalorar el seu risc basal (sense estatina), que en aquest cas, seria del 6% i en cap cas tindria indicació de tractament.

Som conscients que a la pràctica és molt difícil de treure una estatina a un pacient que aparentment tenim controlat, però també hem de tenir en compte que aquest pacient està prenent un fàrmac que no caldria que prengués, ja que el risc benefici del tractament de la dislipèmia en pacients amb un risc cardiovascular baix és escàs.scales-128

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7 respostes a Per què a l’EQA es demana que no portin estatines persones amb un risc cardiovascular (RCV) inferior al 5%?

  1. pilar orozco ha dit:

    regicor no es valid per població asiatica, pakistanesa on el index que es tindria que fer servir el QRISK2 que tambe contempla el factor genetic

    • si9sap ha dit:

      L’estudi QRISK2 és un estudi realitzat al Regne Unit i tal com diuen els propis autors les taules Framingham sobreestimen el risc en les poblacions europees contemporànies entorn del 100% en les poblacions del sud d’Europa i en un 50% o més al nord de les poblacions europees, com el Regne Unit. D’aquí l’adaptació al nostre entorn amb les taules REGICOR.

      Per contra,QRISK2 informa que aquestes equacions poden subestimar el risc en poblacions com les persones amb diabetis, els homes del sud d’Àsia o els més socialment desfavorits que estan en risc superior a la mitjana.
      També poden subestimar el risc en les persones amb nivells de factor de risc extrems o altres riscos clínics no inclosos en el model clàssic i que el risc cardiovascular s’associa estretament amb la situació socioeconòmica de manera que la gent dels barris desfavorits tenen més riscos.

      De moment, però, aquesta calculadora de risc no està disponible a l’ECAP, Si en un futur es creu convenient incloure-la, nosaltres també ho farem.

      Moltes gràcies pel teu comentari.

  2. pilar orozco ha dit:

    En el caso que presentais, una LDL a 250 es probablemente una hipercolest familiar. segun criterios de la ultima guia americana se debe tratar por estar por encima de 190… Regicor no es aplicable en este caso. Recordar que hay tendencia volver a utilizar el ratio CT/HDL como indicador de riesgo

  3. Juan José Montero ha dit:

    Es muy peligroso lo que estáis planteando, creo que deberíaís promover el cambio de otra forma. El proceso asistencial lleva un tiempo que muchas veces no se contempla, cambiar hábito y dar explicaciones a los pacientes en un tema como el del colesterol, que está tan arraigado, es muy difícil de realizar. Por otro lado es un tema controvertido, Regicor ayuda, pero ¿creeis que es la única verdad posible?
    Creo que hay suficientes mejoras en este nuevo EQA para arreglar, antes de modificar temas tan delicados, como toda la patología aguda, sin ir más lejos. Váis demasiado rápido, probablemente porque no pasáis consulta de forma rutinaria (ojo no lo digo en forma peyorativa, si no que hablo de percepciones vuestras y nuestras sobre lo que hacemos cada día). Vosotros hacéis una labor increíble y tenemos probablemente una de las herramientas de ayuda más potentes del mundo occidental (no lo digo de coña), pero la vida en consulta no puede tener vuestra velocidad. Tampoco pretendo que visitéis, cada uno ha de trabajar de lo que mejor sabe hacer o le gusta, pero sí, deberíais ser más sensibles con este tema.
    Mi consejo es el siguiente: Perfeccionad la herramienta de este EQA “más asistencial” que ha surgido este año y esperad un añito más a hacer modificaciones trascendentales, promoviendo un debate institucional (otros proveedores y sociedades científicas, etc) para tocar un tema tan delicado. Dejad que la gente asiente los nuevos cambios del 2014 durante el 2015. Dejad que la gente empiece a querer y a valorar esta herramienta.

    Muchas gracias por todo lo que estáis haciendo.
    Un abrazo.
    Feliz Año Nuevo!!
    Dr Juancho Montero

    • si9sap ha dit:

      Gracias por el comentario. Creemos que tienes razón en varias cosas de la que planteas:
      Es cierto que podemos estar alejados de la práctica asistencial y eso plantea un problema que nos preocuapa de verdad. Desde el año pasado intentamos “acercarnos” como podemos. Hicimos reuniones en todos los territorios con multitud de profesionales y este año planteamos hacer lo mismo de acuerdo con cada territorio. Para nosotros es esencial recibir vuestros inputs y reflexionar sobre ellos. Durante el 2014 se han producido multitud de cambios en el EQA sugeridos por profesionales asistenciales y eso da una enorme fortaleza a la herramienta. Próximamente tendreis a disposición una herramienta que favorecerá la comunicación, ya os la presentaremos en el blog. Es posible que continuemos realizando algunas encuestas para conocer vuestras opiniones y estamos valorando otras formas de conocer mejor la realidad.
      Por otro lado 2015 lo planteamos como un periodo de pocas novedades. Prácticamente la única será incorporar el EQD al EQA con los indicadores que ya existían y seguir incorporando los cambios necesarios en los indicadores existentes fruto de vuestras revisiones y sugerencias. Estamos creando un circuito de propuestas de nuevos indicadores por parte de los profesionales para que en el futuro el EQA vaya mejorando de forma progresiva y no a saltos como hasta ahora. También hemos acordado un periodo de 1 año de prueba a los indicadores nuevos, en los que sólo se mostraría información sin entrar en la puntuación del EQA sintético de tal manera que permita vuestra valoración y validación antes de darlo por bueno.
      Esta es la linea que queremos seguir y creemos que durante el 2014 ha sido positiva.

      Saludos,

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